Образец заявления о направлении на врачебную комиссию для назначения лекарства по жизненным показаниям

При наличии у пациента медицинских показаний (индивидуальной непереносимости того или иного препарата, по жизненным показаниям) допускается использование лекарственных препаратов и медицинских изделий, не включенных в российский Стандарт медицинской помощи,

Вопрос назначения и выписывания таких препаратов находится в исключительной компетенции врачебной комиссии.

В целях скорректировать терапию и получить новое назначение по жизненным показаниям пациенту следует направить в свое лечебное учреждение заявление с просьбой провести врачебную комиссию и предоставить ему выписку из протокола решения. 

К данному заявлению требуется приложить копии паспорта либо свидетельства о рождении и паспорта законного представителя (если речь идет о несовершеннолетнем), а также медицинскую выписку с диагнозом, при наличии — справку об инвалидности.